Пиодермия (Гнойничковые болезни)

Гнойное воспаление кожи формируется под влиянием самых разнообразных возбудителей: стафилококков, стрептококков, пневмококков, гонококков, протея, синегнойной и кишечной палочек, грибковой инфекции. Пиококковые поражения кожи в связи с этим чрезвычайно распространены и занимают первое место в структуре кожных болезней. Частота гнойничковых заболеваний объясняется, прежде всего, крайней распространенностью в природе их возбудителей, особенно стафилококков, а также значительной биологической изменчивостью пиококков с переходом непатогенных форм в патогенные на поверхности самой кожи. В возникновении той или иной формы пиодермита имеет значение не только наличие пиогенной флоры, «но и разнообразные экзогенные и эндогенные факторы, способные изменить состояние макроорганизма.
Для развития пиодермитов патогенетическими условиями являются следующие: контакт с вирулентными возбудителями; наличие входных ворот или благоприятных условий для внедрения (микротравмы кожи, несоблюдение гигиенических условий); состояние гиповитаминоза, иммунной недостаточности, вегетодистония и эндокринные заболевания. В детском возрасте способствует развитию пиодермитов легкая ранимость кожи, ее недостаточная иммунологическая реактивность, выраженная склонность эпидермиса к экссудации и мацерации, особенно в условиях перегревания или охлаждения. Особенностью формирования патогенеза пиодермитов у детей являются низкий титр антитоксина в крови и высокий уровень токсина эксфолиатина, вызывающего отслойку эпидермиса и образование пузырей. У взрослых наиболее частыми патогенетическими факторами» являются загрязнение — кожи, наличие микротравм, в связи, с чем пиодермиты могут возникать как профессиональное заболевание. Способствующими эндогенными факторами, как при наличии профессиональных вредностей, так и без них, являются дисбаланс иммунной системы, висцеро- и эндокринопатии, гиповитаминозы, хронические инфекции и интоксикации.
Гнойничковые болезни кожи классифицируют по этиологическому признаку и глубине залегания. Выделяют стафилококковые и стрептококковые поражения, подразделяемые в свою очередь на поверхностные и глубокие. К поверхностным стафилококковым пиодермитам относятся остиофолликулит, фолликулит, сикоз, а к глубоким — фурункул, гидраденит. Среди стрептококковых поверхностных пиодермитов выделяют стрептококковое импетиго и простой лишай, а к глубоким относят эктиму.
Помимо этих двух основных групп, выделяют смешанное поверхностное стрептостафилококковое импетиго и смешанные хронические (атипические) пиодермиты, обусловленные необычной реактивностью макроорганизма. К ним относятся пиогенная гранулема (ботриомикома), шанкриформная пиодермия и хроническая язвенная пиодермия.

СТАФИЛОКОККОВАЯ ПИОДЕРМИЯ

ОСТИОФОЛЛИКУЛИТ — представляет собой поверхностную пустулу, находящуюся в устье волосяного фолликула, возникающую чаще всего в области лица, волосистой части головы, груди или спины. Пустула остиофолликулита имеет размер просяного зерна, застойно- гиперемированную окраску и пронизана в центре волосом. При активном течении гнойного воспаления инфекция распространяется вглубь с формированием фолликулита.
ФОЛЛИКУЛИТ форма стафилодермии, являющаяся результатом гнойного воспаления волосяного фолликула, распространяющегося на ту или иную его глубину. Клинически фолликулит может развиваться двумя путями. Первый распространение инфекции из остиофолликулярной пустулы, расположенной в устье волосяного мешочка, в глубь фолликула. Этот процесс сопровождается усилением гиперемии вокруг фолликула и присоединением к ней умеренной инфильтрации. Пустула в течение нескольких дней ссыхается в корочку, которая вскоре отпадает, после чего регрессируют воспалительные изменения в перифолликулярной зоне. Иногда в фолликуле образуется абсцесс, после вскрытия, которого и выделения небольшого количества гноя обнажается мелкая язвочка, заживающая едва заметным рубчиком. При другом варианте развитие фолликулита начинается с появления вокруг фолликула ярко-розовой болезненной папулы, в центре которой через 2-3 дня появляется пустула. Последующее течение процесса аналогично описанному. Остиофолликулит представляет собой небольшую (размером от макового зерна до мелкой горошины) пустулу в устье волосяного фолликула, пронизанную волосом. Содержимое пустулы желтовато-зеленоватое, по ее периферии узкая зона гиперемии. Существует остиофолликулит непродолжительное время. Через 3-5 дней гиперемия постепенно исчезает. Гнойное содержимое пустулы ссыхается в корочку, которая отпадает, оставляя после себя быстро исчезающее застойно-синюшное пятно.
Фолликулит глубокий отличается большими размерами (до 1 см); болезненностью и глубиной поражения (захватывает весь фолликул), однако некротического стержня в отличие от фурункула не образуется.
Лечение: пустулы вскрывают стерильной иглой, при возможности эпилируют волос. Вскрытую пустулу обрабатывают фукорцином, 1-2% спиртовым раствором анилиновых красителей, 2 5% спиртовым раствором йода. Окружающую пустулы кожу протирают 2% салициловым спиртом. При глубоких фолликулитах применяют чистый ихтиол. Быстрого эффекта можно добиться путем местного применения линкомицина или левомицетина в 30-70% растворе диметилсульфоксида (3-5 г антибиотика на 100 г диметилсульфоксида). Общее лечение (антибиотики, иммунопрепараты) проводят в случаях упорного, распространенного хронического течения фолликулитов. Используют также субэритемные дозы Уф лучей.
ФОЛЛИКУЛИТ АБСЦЕДИРУЮЩИЙ ПОДРЫВАЮЩИЙ И ПЕРИФОЛЛИКУЛИТ ГОФФМАННА редкое хроническое гнойное заболевание, встречается у мужчин 18-40 лет. Часто сочетается с шаровидными угрями и гидраденитом. Инфекционная природа болезни в настоящее время считается неубедительной. Причину развития связывают с окклюзией сально-волосяных фолликулов и грануляционной реакцией в дерме на кератин, который образуется в результате разрушения сально-волосяных фолликулов. Клинически характеризуется глубокими воспалительными узлами на волосистой части головы с выпадением волос над ними. Узлы обычно сливаются и образуют абсцессы, при вскрытии которых формируются фистульные ходы, как бы подрывающие кожу. Процесс нередко распространяется на большую часть головы и персистирует годами. Возможно спонтанное разрешение воспаления с образованием рубцов, в том числе келоидных. Гистологически выявляют разрушение волосяных фолликулов и хронический воспалительный инфильтрат с наличием полиморфно-ядерных лейкоцитов, распространяющихся •глубоко в дерму; эпидермис атрофичен. Диагноз устанавливают по клиническим данным. Дифференциальный диагноз проводят с инфильтративно- нагноительной трихофитией, бромистыми (йодистыми), стероидными угрями.
Лечение: антибиотикотерапия в сочетании со стафилококковым антифагином, другими видами специфической и неспецифической им-мунотерапии, витаминами, ферментно-витаминными препаратами, УВЧ-терапией, УФ-облучением, фонофорезом с антибиотиками. Изотретиноин в дозе 0,5 1,0 мг/кг приводит к клинической ремиссии через 16 нед, но не предотвращает рецидивов. Эффективны анти -биотики в сочетании с кортикостероидными гормонами (преднизолон в дозе 60 мг/сут); сульфат цинка по 400 мг 3 раза в день в течение 12 нед, а затем по 200 мг 3 раза в день в течение 10 нед; карбон-диокисный лазер.
СИКОЗ вульгарный – поверхностная форма стафилодермии. Представляет собой множественные рецидивирующие фолликулиты и остиофолликулиты с выраженной воспалительной реакцией в верхнем слое дермы в очаге поражения. Процесс чаще всего локализуется на лице (область усов и бороды), однако может распространяться на лобок, подмышечные ямки, брови, края век, волосистую часть головы и другие участки кожного покрова при выраженном гипертрихозе. Первоначально поражение кожи развивается так же, как при одиночных остиофолликулитах и фолликулитах, однако в связи с частым рецидивированием и вовлечением в процесс близлежащих фолликулов возникает сплошная инфильтрация кожи пораженной области, которая постепенно разрастается по периферии. При вскрытии пустул образуются гнойные корки различной толщины. Таким образом, очаг поражения на вершине развития представлен диффузно инфильтрированной, красноватого цвета кожей, усеянной многочисленными узелками и пустулами, а также гнойными корками, часть из которых, отторгаясь, обнажает умеренно кровоточащую поверхность. Волосы на начальных этапах заболевания удаляются с трудом, однако, при длительном его существовании эпилируются при минимальном усилии. Типичны почти полное отсутствие болезненности и наличие блестящей муфты, окружающей волос в корковой части. Субъективные ощущения у больных сикозом сводятся к умеренному зуду и чувству жжения в очаге поражения, легкой болезненности и иногда стягивания кожи. Стафилококковый сикоз в отличие от паразитарного протекает хронически, длительно. Инфильтрация при нем менее выражена, отсутствуют существенно выступающие над уровнем кожи узлы. Решающим фактором, отвергающим диагноз паразитарного сикоза, является отсутствие элементов патогенных грибов в пораженных волосах и гное.
Лечение затруднено при хроническом течении заболевания, часто на фоне различных сопутствующих болезней. Волосы в области очага поражения коротко подстригают, кожу дважды в день протирают 2% спиртовым раствором салициловой кислоты. Остиофолликулиты вскрывают с последующей обработкой растворами анилиновых красителей. При развитии инфильтрации производят ручную эпиляцию, затем горячие припарки из слабого раствора перманганата калия. В случае образования корок показаны мази: лоринден С, целестодерм с гарамицином, т.е. содержащие кортикостероиды и антибактериальные вещества. В последующем для рассасывания инфильтрата применяют редуцирующие мази, в частности борно(2%)-дегтярную(5%). Из физиотерапевтических процедур рекомендуется Уф облучение в эритемных дозах, особенно на завершающих этапах лечения. Местная терапия сикоза всегда должна сочетаться с общим лечением, которое, помимо антибиотиков и иммунных препаратов, включает средства, назначаемые в соответствии с результатами обследования больного. Нередко стафилококковый сикоз развивается на фоне снижения половой функции, в связи, с чем целесообразно назначение метилтестостерона по 0,005 г 3 раза в день в течение 2 нед. Через месяц аналогичный курс рекомендуется повторить. При сикозе верхней губы необходимо тщательное обследование ЛОР-специалистом, так как хронические заболевания носа, сопровождающиеся выделениями из носовых ходов, могут служить причиной поражения кожи.
СИКОЗ ЛЮПОИДНЫИ своеобразная хроническая форма стафилококкового фолликулита с резко выраженной инфильтрацией, завершающаяся рубцеванием и гибелью волосяных фолликулов. Процесс чаще локализуется на щеках, лобке. Начинается с возникновения фолликулярных пустул на фоне гиперемированной и умеренно инфильтрированной кожи. С течением времени в центре очага формируется рубцовая атрофия, приводящая к облысению, а по его периферии формируются свежие пустулы. Процесс длится годами.
Лечение: антибиотики, специфическая и неспецифическая иммунотерапия, УВЧ. Уф лучи; местно: вскрытие фолликулитов, ручная эпиляция, растворы антибиотиков в димексиде.; антибактериальные мази.
БУЛЛЁЗНОЕ ИМПЕТИГО. Проявляется напряженными или слегка гофрированными пузырными пустулами, расположенными на отечно-гиперемированном основании с сочной красной каймой по периферии. Пузыри редко вскрываются. Обычно они постепенно подсыхают, и после отторжения корок некоторое время остаются гиперемированные пятна.
ФУРУНКУЛ – глубокая форма стафилодермии, характеризующаяся гнойно-некротическим воспалением волосяного фолликула и окружающих его тканей.
Фурункул может сформироваться из фолликулита либо процесс начинается с довольно глубоко расположенного узла, в центре которого образуется гнойный некротический стержень. В первом случае в течение нескольких дней после появления фолликулита вокруг него формируется болезненный отечно-инфильтрированный узел багрово-красного цвета, который с течением времени вскрывается с отторжением центрально расположенного гной- но-нскротичсского стержня. Затем воспалительные явления стихают, а язва, образовавшаяся на месте гнойно-некротического стержня, рубцуется. От начала заболевания до заживления язвы проходит в среднем около 2 нед. При втором варианте процесс начинается с образования болезненного узелка в дерме, по периферии которого в течение 3-5 дней развивается инфильтрат, сопровождающийся отеком кожи, болезненностью и багрово- красным окрашиванием. Затем в центре узла появляется незначительное количество гноя, под которым выявляется гнойно-некротический стержень зеленоватого цвета. В ближайшие дни происходит увеличение количества гноя, который отходит вместе с некротическими массами. Образовавшаяся язвочка довольно быстро рубцуется, а воспалительные явления регрессируют. Фурункул может сформироваться на любом участке кожного покрова, где есть волосы, однако наиболее часто он возникает в местах трения, травматизации кожи. Одиночные фурункулы, как правило, не сопровождаются нарушением общего состояния больного, лишь изредка могут наблюдаться незначительная лихорадка и недомогание. В ряде случаев можно наблюдать регионарные осложнения в виде лимфангиита и лимфаденита. Наиболее неблагоприятное течение фурункула отмечается при его локализации на лице (губы, носогубной треугольник). Процесс может принять злокачественный характер, сопровождаясь высокой температурой тела, тяжелым общим состоянием. В результате тромбирования лимфатических и венозных сосудов развивается плотный отек пораженной области, что в дальнейшем может осложниться менингитом, сепсисом, со всеми свойственными ему клиническими симптомами, в частности развитием абсцессов во внутренних органах, а также изменениями крови (лейкоцитоз, увеличенная СОЭ). Причиной развития злокачественного фурункула в первую очередь может явиться попытка выдавливания первоначальных элементов или травмирование их при бритье. Одиночные фурункулы периодически могут повторяться. В этих случаях говорят о рецидивирующих одиночных фурункулах в отличие от фурункулеза, при котором отмечается наличие множественных фурункулов в разных стадиях развития. По локализации выделяют фурункулез местный (ограниченный) и общий (диссеминированный), оба варианта могут иметь острый и хронический характер. Причиной развития местного фурункулеза обычно бывает нерациональное лечение первоначально возникшего фурункула (припарки, согревающие компрессы и др.). Острое течение диссеминированного фурункулеза чаще всего наблюдается при резком переохлаждении или перегревании организма, хроническое обусловлено различными эндогенными факторами, снижающими естественную резистентность по отношению к стафилококкам (нарушение обмена, в первую очередь углеводного; резкое истощение на фоне общих заболеваний, длительное применение кортикостероидов и цитостатиков при тяжелых заболеваниях системного характера и др.).
Лечение: волосы вокруг фурункула выстригают, кожу дважды в день дезинфицируют, как при фолликулитах. На поверхность созревающего фурункула наносят чистый ихтиол и покрывают тонким слоем ваты. Процедуру проводят 2 раза в день до вскрытия фурункула. Затем ихтиол наносят только на периферическую зону, а на образовавшуюся язву накладывают марлю, пропитанную гипертоническим раствором хлорида натрия. Эффективны турунды с мазями «Левомеколь» и «Левосин». Если отторжение гнойно-некротического стержня затруднено, можно использовать протеолитические ферменты (0,5-1% трипсина, химотрипсина или химопсина) в новокаине или изотоническом растворе хлорида натрия. При наличии у больных сахарного диабета в раствор протеолитических ферментов целесообразно добавлять инсулин. После отторжения гнойно-некротических масс на язву накладывают повязки с мазями, содержащими антибиотики (2% линкомициновая, эритромициновая, тетрациклиновая и др.), томицид, ируксол. В стадии созревания фурункула показано применение УВЧ-терапии, сухого тепла (лампа соллюкс, рефлектор Минина). Общее лечение антибиотиками при одиночном фурункуле не проводится, за исключением случаев, если фурункул располагается на лице, осложняется лимфангиитом и лимфаденитом и выявлены нарушения общего состояния больного. Хирургическое лечение показано при абсцедирующих фурункулах. При множественных фурункулах, а также фурункулезе, помимо приведенного местного лечения, показаны общая антибактериальная, иммунная терапия (см. Пиодермии) и коррекция выявленных висцеропатий.
ГИДРАДЕНИТ Стафилококковое гнойное воспаление апокринных желез располагается в области подмышечных впадин, (чаще процесс бывает односторонним), ануса, гениталий и на коже ареолы молочных желез. Способствующие факторы те же, что и для всех стафилококковых процессов, но добавочным воздействием служит повышенная потливость при щелочной реакции пота, несоблюдение гигиенических требований. Формирование гидраденита начинается с болезненного узла в толще кожи величиной с горошину. Спустя 2—3 дня уплотнение увеличивается до размеров лесного или грецкого ореха, приобретает багрово-красный цвет. Одновременно около основного инфильтрата возникает несколько холмообразных узлов, которые быстро спаиваются в плотный бо-лезненный конгломерат, выбухая полушаровидной поверхностью в виде сосков. В этих случаях отечность и инфильтрация значительно увеличиваются, узлы нагнаиваются и вскрываются перфорационным отверстием, из которого выделяется значительное количество гнойного сметанообразного отделяемого. Созревание гидраденита сопровождается лихорадочным состоянием, болезненностью, недомоганием. Рубцевание происходит через 7—10 дней. У ослабленных, тучных лиц, страдающих диабетом, дисфункцией половых желез, микседемой, болезнью Иценко—Кушинга, гидраденит может приобретать хроническое течение. Гидраденит возникает исключительно после периода полового созревания и чаще бывает у женщин.
СТРЕПТОКОККОВАЯ ПИОДЕРМИЯ Стрептодермии характеризуются, большей склонностью к поверхностным поражениям гладкой кожи и тенденцией к периферическому росту очагов. Лишь при тяжелом общем состоянии, недоста-точности иммунной защиты, наличии нейроэндокринных и висцеральных нарушений формируется глубокая форма стрептодермии — эктима. В группу поверхностных стрептодермии включается стрептококковое импетиго (фликтена) с его различными вариантами — щелевидное импетиго, или угловой стоматит (заеда), буллезное (пузырное) импетиго, поверхностный панариций, интертригинозная и эритематозно-сквамозная стрептодермия.
ИМПЕТИГО (СТРЕПТОКОККОВОЕ И СМЕШАННОЕ). Импетиго стрептококковое — поверхностная форма стрептодермии. Чаще встречается у детей и молодых женщин, характеризуется появлением дряблых, слегка возвышающихся над уровнем кожи фликтен, наполненных мутноватым содержимым. По периферии их контурируется узкий розоватый венчик. Фликтены могут увеличиваться в размерах, сливаться между собой. Довольно быстро содержимое фликтен ссыхается в корки, причем этот процесс может происходить как при вскрытии покрышки фликтены, так и без него. Корки постепенно отпадают, обнажая непродолжительно существующее бледно-розовое пятно. В среднем цикл развития одного элемента занимает около недели. В связи с переносом содержимого первичного очага, в котором находится большое количество стрептококков, как на близлежащие, так и на отдаленные от основного очага участки кожного покрова количество элементов может стать многочисленным, а заболевание затянуться на длительный период. Процесс чаще всего локализуется на коже лица, субъективными ощущениями обычно не сопровождается. К разновидностям стрептококкового импетиго относят импетиго буллезное, при котором крупные одиночные напряженные полушаровидные элементы, наполненные мутным содержимым, локализуются на стопах, голенях, кистях. Фликтены в этих случаях существуют довольно длительно, нередко в их окружности, помимо гиперемии, появляется отечность. Процесс может сопровождаться общими явлениями, развитием регионарного лимфаденита. Нередко буллезное импетиго локализуется около ногтевых пластинок, подковообразно окружая их (околоногтевая фликтена). Причиной развития подобного состояния могут явиться заусеницы, травмы околоногтевых валиков. Кожа вокруг околоногтевых фликтен резко воспалена, болезненна; фликтены увеличиваются за счет периферического роста. После вскрытия покрышки обнажается эрозивная поверхность, покрытая серозно-гнойным отделяемым. Постепенно эрозия эпителизируется и процесс завершается, однако иногда он может трансформироваться в панариций. Абортивной формой импетиго является лишай лица простой. Частой формой стрептококкового импетиго является заеда стрептококковая.
ИМПЕТИГО ВУЛЬГАРНОЕ наиболее частая форма стрептостафилодермии. Начинается с появления на коже лица фликтены, типичной для стрептококкового импетиго. Очень быстро в результате присоединения стафилококковой инфекции мутноватое содержимое фликтены становится желтоватым и ссыхается в массивные рыхлые корки медово-желтого цвета, иногда с зеленоватым оттенком, часто с примесью крови. Элементы располагаются на фоне умеренной гиперемии, растут по периферии, их количество увеличивается; возможно, поражение значительных участков кожного покрова. Процесс сопровождается регионарным лимфаденитом. Длительность существования одного элемента импетиго в среднем составляет неделю. В течение этого срока наблюдается описанная ранее эволюция сыпи, после отпадения корки остается розовое пятно. В связи с высокой контагиозностью и переносом содержимого фликтен на непораженные участки кожи заболевание может значительно затянуться. Наиболее часто импетиго локализуется на лице. Поэтому на начальных этапах развития оно может быть принято за простой герпес. Появлению герпетических высыпаний, как правило, предшествуют субъективные ощущения, очаг поражения состоит из мелких, тесно прилегающих друг к другу пузырьков, которые при подсыхании не образуют характерных для импетиго желтоватых корок. Герпетические высыпания существуют не более 10-12 дней, не склонны к периферическому распространению и диссеминации.
Лечение: при стрептококковом и вульгарном импетиго, как правило, ограничиваются местным лечением. В связи с контагиозностью заболевания особое внимание следует уделить режиму больного. Дети должны быть изолированы, а взрослые, работающие в детских.
Импетиго ногтевых валиков, или поверхностный панариций. Заболевание возникает при расположении фликтены на ногтевой фаланге пальцев кистей, подковообразно окружающей ноготь. Содержимое фликтены вначале серозное, а затем мутно-гнойное. Пораженная фаланга отекает, болезненна. Часто поражается несколько ногтевых фаланг с отторжением ногтевой кожицы — эпонихиума.
ЭРИТЕМАТОЗНО-СКВАМОЗНАЯ СТРЕПТОДЕРМИЯ. Отличается отсутствием первичного элемента фликтены. Процесс формируется в виде эритематозно-сквамозных очагов на лице, шее, коже туловища и конечностей. Вначале участки поражения имеют бледно- розовый цвет, а затем образуется белесоватое, покрытое отрубевидными, мелкими, серовато-белыми чешуйками поражение.
ИНТЕРТРИГИНОЗНАЯ СТРЕПТОДЕРМИЯ. Проявляется ярко гиперемированными, отечными очагами, располагающимися в крупных складках кожи, особенно часто под молочными железами и в пахово-бедренных областях. Вследствие потливости и мацерации образуются мокнущие эрозивные участки с четкими границами, окаймленные подрытым венчиком эпидермиса и обрывками пузырей. Процесс сопровождается зудом, болезненностью, имеет выраженную тенденцию к периферическому росту.
ГЛУБОКАЯ СТРЕПТОДЕРМИЯ, ИЛИ ЭКТИМА ОБЫКНОВЕННАЯ. Заболевание начинается с появления на фоне воспалительного инфильтрата пузыря (фликтены) или глубокой эпидермальной пустулы, быстро подсыхающей в корку. Под корками, в глубине, формируется язвенный дефект. Поэтому в формировании эктимы различают две стадии — фликтенулезную и язвенную. Язва круглой или овальной формы с неровным дном, покрытым гнойно-некротическим отделяемым, с вялыми застойно-отечными грануляциями и инфильтрированными лоскутообразными краями. Основными мес-тами локализации эктимы являются голени (рис. б), бедра, кожа туловища и иногда область верхних конечностей.
По традиционным представлениям эктима относится к стрептококковым заболеваниям, но в формировании поражения установлено также участие гемолитического и золотистого стафилококков (группа II, фаготип 51, 71). Патогенетическими факторами являются иммунодефицитное состояние, вегетососудистые расстройства, диабет, хронический алкоголизм, гиповитаминозы, травмы, погрешности гигиенического режима.
От фурункула эктима отличается отсутствием некротического стержня. Дифференциальный диагноз с сифилитической эктимой, язвенной формой лейшманиоза, чесоточной эктимой и колликвативным туберкулезом (скрофулодерма) основывается на клинической симптоматике и микробиологических, серологических исследованиях. При патогистологических исследованиях обнаруживают некротические изменения эпидермиса и дермы, сочетающиеся с воспалительным отеком, гиперреактивной реакцией сосудов. В ок-ружающих инфильтративных воспалительных участках отмечается значительное скопление моноцитов, гранулоцитарных лейкоцитов, включающих нейтрофилы, эозинофилы и базофилы.
СМЕШАННАЯ СТРЕПТОСТАФИЛОКОККОВАЯ ПИОДЕРМИЯ Эта группа пиодермий включает поверхностную форму — стрептостафилококковое импетиго и глубокую форму — хроническую язвенную пиодермию. Хронические рецидивирующие атипические виды включают шанкриформную пиодермию, пиогенную гранулему (ботриомикому).
Стрептостафилококковое импетиго (impetigo streptostaphylo-genes seu impetigo vulgaris). Заболевание проявляется фликтеной на отечно- гиперемированном основании. Отличительными признаками пузырька являются тонкая, вялая, ненапряженная покрышка, се-розное содержимое и склонность к периферическому росту. В период прогрессирования процесса содержимое фликтены мутнеет, превращаясь в гной, и затем быстро в течение 2—3 дней подсыхает, образуя желто-медовые корки. Нередко фликтены вскрываются с образованием округлых или овальных эрозий с выделением мутной серозно-гнойной жидкости. Края эрозии окаймлены гиперемированным венчиком с обрывками эпидермиса. Эрозии, так же как и фликтены, спустя 1—2 дня покрываются ссохшимся экссудатом в виде соломенно-желтых или серовато-геморрагических корок (рис. 7). После отторжения корок через неделю или 8—9 дней на месте бывших элементов выявляется эритематозное вторичное пятно, слегка отечное, с легким шелушением.
В результате выраженной тенденции к периферическому росту импетигинозных элементов очаги увеличиваются в размерах (серпигинируют) и занимают значительные пространства, локализуясь чаще на лице вокруг рта, глаз, на коже лба и реже коже туловища и конечностей. Заболевание контагиозное, наблюдается преимущественно у детей (рис. 8), девушек и молодых женщин. В детских коллективах может принять характер эпидемии. У взрослых вульгарное импетиго может возникать как самостоятельное заболевание и как осложнение при чесотке, педикулезе и зудящих дерматозах.
Дифференциальный диагноз проводится с вульгарной пузырчаткой, вульгарным сикозом. Острое распространенное импетиго приходится дифференцировать от экссудативной полиморфной эритемы. Пузыри вульгарной пузырчатки возникают на видимо здоровой коже, быстро увеличиваются в размерах, происходит отслойка эпидермиса с образованием феномена «груши». Отмечается положительный симптом Асбо- Хансена. Одновременно определяются положительный симптом Никольского и акантолитические клетки в мазках-отпечатках. Вульгарный сикоз характеризуется фолликулярными поверхностными и глубокими пустулами конической формы, пронизанными в центре волосом, располагающимися в зоне щетинистых волос у мужчин. Экссудативная полиморфная эритема отличается полиморфизмом высыпаний с множеством эритематозных везикулезных и буллезных элементов, образующих патогномоничный симптом формы «ирис» или «птичий глаз». Кроме того, экссудативная полиморфная эритема сопровождается выраженной лихорадочной реакцией, болями в костях и суставах, частым расположением высыпаний не только на коже, но и слизистых оболочках.
ХРОНИЧЕСКАЯ ЯЗВЕННАЯ ПИОДЕРМИЯ. Возникает первично или вторично в результате трансформации из импетиго, эктимы, фолликулитов или фурункулов в области нижних конечностей. Процесс вызывается смешанной микрофлорой с участием стрептококков, стафилококков, кишечной палочки, протея, синегнойной палочки. Патогенез сложный, комплексный. В формировании хронической язвенной пиодермии сочетаются вегетоневротические реакции, иммунная недостаточность с изменением соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров и слабой активностью факторов неспецифической защиты. Одновременно могут иметь место нарушения углеводного обмена, эндокринные расстройства и сосудистая патология. Клиника язвенной хронической пиодермии напоминает по характеру симптомов эктиму. Язвенная поверхность окружена зоной воспаления, которое медленно распадается, некротизируется и распространяется по периферии (рис. 9). Инфильтрат имеет застойно-бурую окраску, иногда интенсивно гиперемирован. Дно неровное с вялыми грануляциями, покрытыми гнойным отделяемым. Регресс язвы совершается медленно с формированием атрофических рубцов.
ХРОНИЧЕСКИЕ (АТИПИЧЕСКИЕ) ПИОДЕРМИИ. Из разновидностей атипических пиодермитов в клинике чаще наблюдаютсяшанкриформная пиодермия и хроническая пиогенная гранулема (ботриомикома). Шанкриформная пиодермия внешне проявляется язвенным дефектом, напоминающим первичную сифилому — твердый шанкр, язва правильно округлых очертаний, безболезненна, с плотными валикообразными краями и уплотненным инфильтрированным дном, скудным серозным отделяемым, иногда гангренозным наслоением. Окраска краев язвы застойная, буровато-красная. Сходство с твердым шанкром подчеркивается увеличением регионарных лимфатических узлов, которые, как и при сифилисе, безболезненны, уплотнены, не спаяны между собой и окружающей кожей. Локализуется шанкриформная пиодермия на красной кайме губ, у углов рта, иногда в области гениталий.
Диагностика основана на исключении сифилиса. С этой целью проводят неоднократные исследования отделяемого язвы на наличие бледной трепонемы и серологические исследования крови (КСР, РИФ, РИТ).
Пиогенная гранулема, или ботриомикома, включена условно в группу пиодермий, так как прежде этиологическим фактором считался стафилококк. В настоящее время в ее возникновении установлено участие сочетанной инфекции стафилококка и вируса. Часто на месте травмы, но возможно и без предшествующего травмирования, возникает возвышенное опухолевидное образование насыщенно-красного цвета с большим количеством поверхностно расположенных сосудов, поэтому ботриомикому относят к гемангиомам. Размеры пиогенной гранулемы варьируют от просяного зерна до лесного ореха. Поверхность ее неровная, часто дольчатая или сосочковидная. Располагается ботриомикома на коже лица, красной кайме губ, слизистой оболочке рта.

ПИОАЛЛЕРГИДЫ

При длительно существующих пиококковых поражениях стреп-тостафилококковой природы, особенно их комбинации, возникают своеобразные вторичные эффлоресценции, которые в клинической практике принято называть микробидами, или пиоаллергидами.
Пиоаллергиды характеризуются симметричным расположением и полиморфностью высыпных элементов. Морфологически они представлены эритематозно-сквамозными, везикулезными, пустулезными и папуловезикулезными элементами, часто эрозирующимися с образованием мокнущих поверхностей. На ладонях и подошвах пиоаллергиды манифестируют дисгидротическими элементами в виде плотных на ощупь пузырьков и пузырей. Отмечается выраженная изоморфная реакция. Появлению пиоаллергидов предшествуют повышение температуры тела, ухудшение общего состояния и возникновение интенсивного зуда. Разрешающим фактором, способствующим формированию и проявлению аллергической реакции, могут быть как эндогенные, так и экзогенные факторы: дискинетические явления гепатобилиарной системы, ферментопатии желудочно-кишечного тракта, вегетодистония, нейроэндокринные расстройства, перегревание, нерациональная местная терапия, применение иммунных препаратов в несоответствующих дозах. В этот период назначаемая общая и наружная терапия должна быть щадящей, с контролем индивидуальной переносимости.

ЛЕЧЕНИЕ ПИОДЕРМИЙ

Развитие гнойничковых болезней кожи происходит на фоне иммунной недостаточности, наличия других патогенетических факторов экзогенного и эндогенного характера. К экзогенным причинным воздействиям относятся температурные влияния (охлаждение и пе-регревание), микротравмы (ссадины, царапины, трещины), а также загрязнение кожи, особенно устьев волосяных фолликулов. Крайне разнообразны эндогенные факторы, среди которых особенно часто наблюдаются нарушения обменных процессов (расстройства углеводного, белкового, жирового, витаминного обмена), астенизация, кишечные интоксикации и др. В связи с этими данными существенное значение при назначении терапии имеет тщательное кли- ническое и лабораторное обследование больных. Принцип лечения пиодермитов заключается в применении этиологических и патогенетических средств в соответствии с индивидуальной реактивностью, переносимостью и чувствительностью микрофлоры к назначаемым антибиотикам, а также с учетом глубины и распространенности процесса.
Поверхностные пиодермиты легко поддаются наружному лечению и не требуют общего лечения. При остиофолликулитах, фолликулитах и различных формах импетиго применяют 1—2% спиртовые растворы анилиновых красителей, Бализ-2, фукорцин, 5% левомицетиновый спирт или 3% борный спирт с последующим смазыванием мазями, содержащими антибиотики (эритромициновая, линкомициновая, гелиомициновая и др.). Возможно применение 5—10% левомицетинового или стрептоцидного линимента. При единичном фурункуле используют чистый ихтиол. После вскрытия рекомендуются гипертонический раствор или мази, обладающие адсорбирующим действием, — «Левосин», «Левомеколь», «Диоксиколь». Однако при расположении одиночного фурункула в области верхней половины лица требуется общая системная терапия в связи с возможным метастазированием инфекции.
Общее лечение. В лечении распространенных поверхностных и глубоких форм пиодермитов главенствующее значение принадлежит этиотропной терапии в комплексе с патогенетическими средствами. Основными этиотропными действующими веществами являются антибиотики. В настоящее время широко применяют пенициллин и его полусинтетические аналоги: ампициллин, оксациллин, метициллин. Детям препараты назначают парентерально 2—3 раза в день, в суточной дозе из расчета 20 000—30 000 ЕД на 1 кг массы тела. Взрослым бензилпенициллина калиевая или натриевая соль вводится внутримышечно или под кожу по 250 000—500 000 ЕД 4—5 раз в сутки. В тяжелых случаях суточная доза может увеличиваться до 10 млн. ЕД.
Метициллина натриевая соль назначается внутримышечно по 0,5—1,0 г каждые 4 ч в течение 10—15 дней.
Оксациллина натриевая соль отличается малой токсичностью, сохраняет активность в кислой среде желудка, хорошо всасывается из желудочно- кишечного тракта, поэтому применяется не только внутримышечно, но и per os; по антибактериальной активности превосходит метициллина натриевую соль в 2 раза. Детям оксациллина натриевую соль назначают за 1 ч до еды или через 2—3 ч после еды, в возрасте от 5 лет по 0,25—0,5 г 4—6 раз в сутки. Новорожденным и недоношенным детям препарат вводится внутримышечно из расчета 20—40—80 мг/кг, а детям от 3 мес. до 2 лет по 1,02 г/кг массы тела в течение 5—6 дней. Взрослым оксациллина натриевая соль назначается по 0,5—1,0 г также 4—5 раз в сутки. Курс лечения 6—7—10 дней.
Ампициллина натриевая соль и ампициллина тригидрат выпускают в таблетках для приема внутрь по 0,25 г 4—6 раз в сутки. Для внутримышечного введения выпускается только ампициллина натриевая соль по 0,25 или 0,5 г в ампулах в комплекте с 2,0 мл воды для инъекций. Суточная доза ампициллина для детей 100—200 мг/кг, вводится в 4—б приемов.
Ампиокс натрия — комбинация ампициллина и оксациллина — вводится внутримышечно детям из расчета от 10 до 50 мг/кг массы тела, взрослым — по 2,0—3,0 г в сутки, разделив суточную дозу на 3—4 инъекции.
Антибиотики тетрациклиновой группы детям назначают только после 8 лет. К недостаткам тетрациклина следует отнести возможность образования нерастворимых комплексов с ионами кальция и магния. Во время его приема не следует употреблять в пищу молочные продукты. Тетрациклин выпускается в таблетках по 0,1 г, принимаемых внутрь во время или сразу после еды, 4—5 раз в день в течение 5—7 дней.
Более удобны в применении доксициклин и моноциклин, которые можно назначать 1—2 раза в сутки.
Тетрациклины повышают чувствительность кожи к УФ-лучам, в первую очередь открытых ее участков, поэтому в летнее время их следует применять с осторожностью, особенно в южных климатических зонах.
Антибиотики из группы макролидов широко применяют в дерматологии, как у взрослых, так и у детей. Наиболее часто используются эритромицин и олеандомицин. Эритромицин можно назначать беременным и новорожденным, поэтому его считают антибиотиком резерва.
Эритромицин назначают детям внутрь после еды, так как при наличии соляной кислоты в желудке происходит его инактивация. Дозы для детей — 0,05—0,1 г 4 раза в сутки, для взрослых — 0,25—0,5 г 4—б раза в сутки через 1 ч после еды.
Олеандомицина фосфат по спектру действия и фармакокинетике сходен с эритромицином, но уступает ему в активности. Препарат выпускается в таблетках по 0,25 г, принимаемых внутрь 4—6 раз в день после еды в течение 5—10 дней, и в ампулах для внутри-мышечного и внутривенного введения по 1,0—2,0 г 3—4 раза в день.
Для новорожденных суточные дозы эритромицина и олеандомицина составляют 20—30—50 мг/кг, вводят в 4—6 приемов, на курс 1,0—2,0 г.
Аминогликозиды обладают широким спектром действия, но значительную их часть (неомицин, канамицин, гентамицин) редко применяют в дерматологии, так как они обладают ототоксическим и нефротоксическим действием.
Фузидин-натрий высокоактивен в отношении стафилококков, стрептококков, менингококков и других грамположительных и грам-отрицательных кокков. Назначают внутрь по 0,250 г 4 раза в сутки. Детям до 1 года назначают 60—80 мг/кг, после 1 года до 5 лет — 40—60 мг/кг и старше 5 лет — 20—30 мг/кг массы тела в сутки. Суточную дозу делят на 2—3 приема, рекомендуют принимать после еды, запивая 10% сахарным сиропом. Курс 5—7 дней. Несмотря на имеющееся обилие антибактериальных антибиотиков, устойчивость микрофлоры возрастает.
Продолжается разработка новых антибиотиков. Появились целые группы высокоэффективных препаратов: цефалоспорины (клафоран, цефобид, цефалексин и др.), хинолоны (таривид, ципробай), азалиды (азитромицин) и др. Их преимуществом является высокая эффективность и возможность назначения 1—2 раза в сутки. Все эти препараты производятся зарубежными фирмами.
Основным условием применения антибиотикотерапии является получение антибиотикограммы с определением чувствительности микрофлоры, а также проверка переносимости с применением кожных, конъюнктивальных, оральных тестов или тестов in vitro для предотвращения возможных аллергических осложнений. Особенно часты осложнения типа дерматитов и крапивницы при лечении антибиотиками у детей. Поэтому перед назначением антибиотика ребенку необходимо выяснить переносимость его у родителей, ибо непереносимость у детей может быть генетически обусловленной.
Осложнения антибиотикотерапии многообразны. Наиболее частыми и тяжелыми с последующим длительным хроническим течением являются дерматиты, экзема, нейродермит, токсидермии. Возможно также токсическое действие на вестибулярный аппарат, слуховой нерв, тройничный нерв, печень, почки, кишечник. Во всех случаях осложнений антибиотикотерапию следует немедленно отменить. Общими противопоказаниями к назначению любого антибиотика являются нечувствительность к нему микробной флоры и индивидуальная непереносимость с повышенной чувствительностью макроорганизма.
Сульфаниламидные препараты реже применяют для лечения пиодермитов как из-за менее выраженной эффективности, так и вследствие частых аллергических осложнений. Чаще других в настоящее время используют пролонгированные сульфаниламидные средства: бактрим (бисептол, септрин), сульфадиметоксин (мадрибон), сульфален (келфизин), сульфатон.
Сульфаниламидные средства обычно показаны в тех случаях, когда неэффективны антибиотики широкого спектра действия или их применение невозможно из-за непереносимости.
Арсенал антибактериальных средств включает нитрофураны (фурадонин, фуразолин, фуразолидон и фурагин). Нитрофураны — синтетические препараты, подавляющие грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы. Отличаются хорошей переносимостью, активизируя при этом фагоцитоз и другие иммунные свойства организма.
Назначают нитрофураны по 0,05—0,1 г 3—4 раза в день после еды в течение 5—7 дней. Все препараты нитрофуранов используют для лечения пиодермитов, устойчивых к антибиотикам и сульфаниламидным препаратам.
Как правило, пиодермиты формируются у больных с явлениями вторичной иммунной недостаточности. Особенно выражены состояния дисбаланса субпопуляций Т-лимфоцитов, изменение активности неспецифических факторов защиты организма. В связи с этим в лечебный комплекс больных пиодермитами часто включается специфическая и неспецифическая иммунотерапия, способствующая стимуляции процессов иммунитета.
В комплексе терапевтических воздействий у больных гнойничковыми заболеваниями кожи значительное место занимают препараты специфического иммуномодулирующего действия. К ним относятся стафилококковый анатоксин, нативный и адсорбированный стафилококковый бактериофаг, стафилококковый антифагин, антистафилококковый гамма-глобулин, стрептококковая вакцина, бактериофаг стрептококковый, аутовакцина, антистафилококковая плазма.
Стафилококковый анатоксин нативный вводится в возрастающих дозах — от 0,1 до 2,0 мл у взрослых и от 0,1 до 1,0 мл у детей в возрасте 1—2 лет под кожу нижнего угла лопатки с интервалом в 3—5 дней. Очередную дозу вводят после полного угасания реакции от предыдущего введения. Стафилококковый анатоксин очищенный адсорбированный вводится подкожно в дозе 0,2—0,5 мл с интервалом 30—45 дней в количестве трех инъекций.
Стафилококковый бактериофаг вводят внутрикожно, подкожно или внутримышечно в дозе 0,1—2,0 мл через 1—3 дня в зависимости от реакции на предыдущую инъекцию.
Стафилококковый антифагин вводят под кожу в дозе от 0,2 до 1,0 мл также через 2—3 дня после исчезновения реакции от предыдущей инъекции. При упорных рецидивирующих формах гнойничковых болезней кожи антифагин комбинируют с нативным стафилококковым анатоксином.
Бактериофаг стрептококковый жидкий вводят подкожно или внутримышечно в дозах 0,5; 1,0; 1,5 и 2,0 мл через 3—4 дня. Последующая инъекция вводится не ранее угасания местной реакции.
Вакцина стафилококковая применяется для лечения гнойничковых процессов только у взрослых. Вакцину можно вводить подкожно, внутримышечно или внутривенно, начиная с дозы 0,05—0,1 мл, постепенно увеличивая дозу каждой инъекции на 0,1—0,2 мл до 2,0 мл. Курс лечения 10—12 инъекций.
Вакцина стрептококковая и аутовакцина вводятся внутрикожно или подкожно, начиная с дозы 100—200 млн. микробных тел (0,1— 0,2) и до 2 млрд. микробных тел (2,0), с учетом переносимости и характера местной реакции. У больных с наличием экзематизации, вторичных аллергических высыпаний (пиоаллергидов) вакцины (стрепто- и стафилококковые), а также аутовакцину разводят стерильным изотоническим раствором хлорида натрия в 10—100 раз непосредственно перед употреблением.
Антистафилококковый гамма-глобулин вводят внутримышечно в 1 прием (120 ME) с интервалом 3—5 дней, на курс 3—5 инъекций.
Плазма гипериммунная антистафилококковая (одногруппная) вводится внутривенно капельно из расчета 4—5 мл/кг массы тела. Детям доза плазмы определяется из расчета 10—12 мл/кг массы тела. Курс лечения состоит из 3—6 вливаний, производимых с 3—4—5-дневными интервалами.
При торпидном, рецидивирующем течении пиодермитов наряду с антибактериальной терапией широко используют иммуномодуляторы типа метилу рацила, пентоксила, нуклеината натрия, декариса, димоцифона, спленина, пиперазина, адипината, тималина, Т-активина.
Гормональные препараты вилочковой железы — тималин, Т-активин — используют также для лечения пиодермитов. У детей в основном применяют тималин внутримышечно, ежедневно, в течение 3—10 дней; суточные дозы: дети до 1 года — 1 мг; от 1 до 3 лет — 1—2 мг; от 4 до 6 лет — 2—3 мг; от 7 до 14 лет — 3—5 мг. При необходимости повторный курс проводят через 1—6 мес. Т-активин назначают взрослым, вводят подкожно. Дозировка зависит от тяжести процесса и иммунологической реактивности. Тяжелым больным Т-активин назначается из расчета 1—2 мкг/кг массы тела 1 раз в сутки через день в количестве 3—4 инъекций. При положительной динамике кожного процесса и количества Т- и В-лимфоцитов препарат вводится по 1 мл (100 мкг) 1 раз в неделю, назначают до 10 инъекций. Больным с доброкачественным течением хронической рецидивирующей пиодермии Т- активин вводится по 1,0 мл (100 мкг) через день в количестве 3— 4 инъекций, а затем по 1,0 мл 1 раз в неделю. На курс до 10— 15 инъекций.
При распространенных пиодермитах или хронической рецидивирующей форме болезни наряду с антибактериальной, специфической и неспецифической иммунотерапией применяют общеукрепляющее лечение: аутогемотерапию, лактотерапию, гемотрансфузии, пиротерапию, введение нативной плазмы, витаминотерапию, ферментотерапию и физиотерапевтические методы воздействия.
В комплексном лечении больных гнойничковыми заболеваниями оправдали себя многие формы физиотерапии. К ним относятся УФО, гелиотерапия, УВЧ, ультразвук, электрофорез, фонофорез, Лазеротерапия.
Хирургическое лечение — вскрытие абсцедирующих фурункулов, гидраденита — рекомендуется только в стадии флюктуации. У больных с наличием пиогенной гранулемы (ботриомикомы), хронических вегетирующих форм производится удаление патологической ткани хирургически либо методами электрокоагуляции, аппликаций жидкого азота, прижигания лучом аргонового лазера.
Наружное лечение. Рациональное использование наружных средств лечения проводится с учетом остроты, глубины, локализации, распространенности процесса и переносимости препаратов.
Поверхностные формы пиодермитов подвергаются дезинфицирующей антибактериальной терапии. Пузыри и пустулы вскрывают с последующей обработкой 2% раствором бриллиантового зеленого, фукорцином, жидкостью Кастеллани без фуксина. При локализации процесса в складках применяются водные растворы этих препаратов, а также 1—2% раствор перманганата калия, 1—2% раствор резорцина, 1—2—3% растворы хлорофиллипта или микроцида. После туширования очагов антисептическими средствами применяются дезинфицирующие пасты (линкомициновая, паста Лассара, цинко-нафталанная, резорцино-висмутовая и др.), мази («Диоксиколь», «Левомисин», «Фастин», мазь Конькова, ихтиоловая, ихтиол- нафталанная, а также содержащие антибиотики и кортикостероиды — гелиомициновая, линкомициновая, гентами-цинковая, неомициновая, «Гиоксизон», «Оксикорт» и др.) и аэрозоли. Однако следует помнить, что назначение мазей с антибиотиками и сульфаниламидными препаратами может осложниться аллергическим дерматитом, а применение мазей и паст с кортикостероидными гормонами будет способствовать возникновению рецидивов пиодермии.
Вазелин может вызвать раздражение кожи, поэтому предпочтительна мазевая основа с ланолином и растительным маслом. Весьма эффективны мази с включением диметилсульфоксида в 10—20% соотношении, особенно при глубоких формах. При глубоких пиодермитах с изъязвлением применяются линимент бальзамический по А. В. Вишневскому, экстерицид, получаемый при соединении микроцида с рыбьим жиром в равных объемах. Нередко применяют аэрозоли, которые быстрее проникают в ткани, гомогенно распределяются по поверхности. К ним относятся «Оксициклозоль» и др.
Удобны в применении фурапласт и бактерицидный пластырь, которые оказывают противомикробное действие на грамположительиые и грамотрицательные формы микроорганизмов и заменяют повязку.
С целью предупреждения диссеминации процесса проводится тщательный туалет окружающей здоровой кожи с применением 1—2% салицилового спирта в равных соотношениях с камфорным спиртом или настойкой календулы. Пища больных с гнойным за-болеванием кожи должна содержать достаточное количество белков, пектинов, витаминов. Углеводы ограничиваются, соленые продукты исключаются, предпочтение отдается молочно- растительному режиму питания.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *