Экземы

ЭКЗЕМА

Термин экзема, что в переводе с греческого означает «выкипающая», известен с VI века. К сожалению, между дерматологами нет согласия в определении этого понятия, и оно нередко применяется в совершенно различных смыслах. Большинство авторов не разделяют термины «дерматит» и «экзема». В целом, термин «дерматит» более широко применяется в США, а «экзема» — в Европе. Экзема — хроническое рецидивирующее аллергическое заболевание кожи. Проявляется полиморфной сыпью, прежде всего пузырьками. Вызывается экзогенными (химические вещества, бактериальные агенты, физические факторы, лекарственные средства, пищевые продукты и др.) и эндогенными (антигенные детерминанты микроорганизмов из очагов хронической инфекции) факторами. Ведущая роль в патогенезе принадлежит иммунному воспалению в коже на фоне подавления клеточного и гуморального иммунитета, угнетения неспецифической резистентности и иммуногенетических особенностей (ассоциация с антигенами HLA-B22 и HLA-C1) организма. Как правило, экзема характеризуется полива-лентной сенсибилизацией и аутосенсибилизацией, сопровождается изменениями в ЦНС, нарушением равновесия между деятельностью симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, изменением функционального рецепторного аппарата кожи, нейроэндокринными сдвигами, нарушением функции пищеварительного тракта, об-менных процессов, трофики тканей. У детей экзема обусловлена полигенным мультифакторным наследованием с выраженной экспрессивностью и пенетрантностью генов. Вероятность экземы у ребенка при наличии аллергических заболеваний у одного из супругов (чаще матери) около 40%, у обоих-50-60%. Развитию экземы на 1-м году жизни способствуют осложнения течения беременности, сахарный диабет, сердечно-сосудистые и другие заболе-вания у матери, прием лекарственных препаратов, погрешности в питании матери и ребенка (раннее искусственное вскармливание цельным коровьим молоком или приготовленной на нем манной каши, мясные и рыбные бульоны и др.). Обострения обычно наблюдаются после контакта с водой, химическими аллергенами (в том числе пищевыми), психоэмоционального стресса. Единой классификации экземы не существует. Выделяют экзему истинную (дисгидротическая, пруригинозная, роговая, потрескавшаяся), микробную (нумулярная, паратравматическая, микотическая, интертригинозная, варикозная, сикозиформная, экзема сосков и околососкового кружка молочной железы женщин); себорейную, детскую, профессиональную. Каждая из них протекает остро, подостро или хронически. Острая стадия характеризуется эритемой, отеком, везикуляцией, мокнутием, наличием корок; подострая — эритемой, лихенификацией, чешуйками и экскориациями; хроническая эритемой, выраженной лихенификацией, послевоспалительной гипер- и гипопигментацией. Гистологически выявляют спонгиоз, акантоз, паракератоз, расширение сосудов дермы с инфильтрацией различными видами клеток. ЭКЗЕМА ИСТИНАЯ (ИДИОПАТИЧЕСКАЯ) в острой стадии характеризуется везикулами, активной гиперемией и точечными эрозиями с мокнутием («серозные колодцы»), серозными корками, экскориациями, реже папулами и пустулами (со стерильным содержимым). Границы очагов нечеткие. Процесс симметричный, чаще локализуется на лице и конечностях с чередованием участков здоровой и пораженной кожи («архипелаг островов»). Может распространяться на другие участки кожного покрова вплоть до эритродермии. Наблюдается зуд различной интенсивности. При переходе в хроническую стадию нарастает инфильтрация, гиперемия становится застойной, появляются лихенификация и трещины. Нередко осложняется пиогенной инфекцией (экзема импетигиозная). Экзема дисгидротическая проявляется пузырьками размером с маленькую горошину (иногда многокамерными) в области боковых поверхностей пальцев, ладоней и подошв на фоне незначительной гиперемии. После вскрытия плотных покрышек пузырьков образуются эрозии с мокнутием и серозные корки. Гиперемия может усиливаться и распространяться на тыльные поверхности кистей и стоп. Беспокоят интенсивный зуд и жжение. Течение хроническое, упорное. Дифференциальный диагноз проводят с дисгидрозом, эпидермофитией стоп, пустулезным псориазом ладоней и подошв, пустулезным бактеридом Эндрюса, хроническим актодерматитом Аллопо. Экзема пруригинозная характеризуется мелкими зудящими папуловезикулами на плотном основании, не вскрывающимися и не образующими корок. Излюбленная локализация-лицо, разгибательные поверхности конечностей, локтевые и коленные сгибы, половые органы. Течение хроническое, с развитием на фоне рас-чесов инфильтрации, сухости, лихенификации. Обострения чаще наблюдаются зимой, ремиссии летом. Дифференциальный диагноз проводят с чесоткой, детской почесухой, стойкой папулезной крапивницей, герпетиформным дерматитом Дюринга. Экзема роговая (тилотическая) проявляется гиперкератозом ладоней и подошв, иногда глубокими, болезненными трещинами. Течение хроническое, резистентное к лечению. Дифференциальный диагноз проводят с псориазом ладоней и подошв, рубромикозом, эпидермофитией стоп, климактерической кератодермией. Экзема, потрескавшаяся редкая форма экземы у пожилых людей на фоне снижения уровня липидов кожи врожденного характера, неблагоприятных особенностей окружающей среды (сухой климат, холодные ветра), применения обезжиривающих кожу средств. У молодых людей может ассоциироваться с ВИЧ-инфекцией. Клинически проявляется гиперемией, шелушением, поверхностными, красного цвета трещинами, напоминающими «трещины на фарфоровой вазе». Обычно локализуется на разгибательных поверхностях конечностей (чаще голеней). Зуд иногда носит генерализованный характер. Течение хроническое, обострения, как правило, наблюдаются зимой, ремиссии летом. Дифференциальный диагноз проводят с микседемой, лимфомой. ЭКЗЕМА МИКРОБНАЯ отличается моновалентной сенсибилизацией (к инфекционному агенту). Клинически проявляется асимметричными очагами поражения, центральная часть которых покрыта гнойными корками; после снятия корок обнажается эрозивная поверхность с мокнутием в виде «колодцев». Границы очагов четкие, очерчены бордюром из отслаивающегося эпидермиса, по периферии — отдельные пустулы и гнойные корки («отсевы»), а также эрозии и экскориации. Зуд интенсивный. Последующие высыпания микровезикул, папул вокруг первичного очага способствуют постепенному стиранию его границ, патологический процесс становится симметричным, происходит трансформация в истинную экзему. Дифференциальный диагноз проводят с псориазом, лимфомой кожи. Экзема нумулярная проявляется овальными или округлыми очагами диаметром до 1-3 см с четкими границами. Кожа в них отечна, гиперемирована, с наличием папул, везикул и каплевидного мокнутия. Отдельные очаги могут сливаться в бляшки, которые, разрешаясь в центре, приобретают кольцевидную форму. Чаще очаги локализуются на разгибательной поверхности конечностей (чаще голеней), верхней части туловища. Беспокоят жжение и зуд. Течение хроническое, с тенденцией к симметричному распространению; рецидивы иногда наблюдаются в одних и тех же местах. Абортивной формой нумулярной экземы является экзематид-эритематозно-сквамозные пятна округлой, овальной или неправильной формы с четкими границами и зудом. При поскабливании в очаге появляются точечные эрозии с капельками серозного экссудата. Дифференциальный диагноз проводят с бляшечным парапсориазом, розовым лишаем, себорейной экземой. Экзема паратравматическая и экзема микотическая развиваются соответственно на фоне травматического и микотического поражения кожи. Клинически не отличаются от микробной экземы. Экзема интертригинозная характеризуется очагами гиперемии с четкими границами, расположенными в складках кожи (подмышечных, межъягодичных, паховых, межпальцевых, шеи, половых органов). На этом фоне часто возникают мацерация, эрозии, признаки инфицирования, которые иногда распространяются за пределы складок. Дифференциальный диагноз проводят с кандидозом, паховой эпидермофитией, эритразмой, опрелостью, рубромикозом, псориазом, хронической доброкачественной семейной пузырчаткой Гужеро-Хейли- Хейли. Экзема варикозная развивается вторично по отношению к венозной гипертензии нижних конечностей. Обычно локализуется на боковых поверхностях голени и голеностопных суставах. Чаще встречается у женщин среднего и пожилого возраста. Быстро развивающаяся варикозная экзема (после глубокого венозного тромбоза) харак-теризуется отеком пораженного участка кожи, повышением его температуры, признаками микробной экземы. При постепенном развитии варикозной экземы (на фоне варикозного расширения вен голени) возникают отек, пурпура, гемосидероз, диффузная пигментация, болезненные язвы с четкими границами, мелкие участки атрофии и депигментации. Беспокоит интенсивный зуд. Течение хроническое. Рецидивы часто после нерациональной местной терапии и контакта с водой. Дифференциальный диагноз проводят с контактным дерматитом, нуму-лярной экземой, псориазом, гипертрофическим красным плоским лишаем, болезнью Шамберга. Экзема сикозиформная развивается на фоне сикоза, осложненного экзематизацией. Локализуется на верхней губе, бороде, в подмышечной области, на лобке. Характеризуется возникновением фолликулярных пустул, пронизанных в центре волосом, на фоне разлитой гиперемии, а также экзематозными «колодцами», развитием лихенификации и интенсивным зудом. Течение хроническое, часто рецидивирующее. Дифференциальный диагноз проводят с сикозом, глубокой трихофитией. Экзема сосков и околососкового кружка молочной железы жен-щин нередко возникает после травматизации сосков при вскармливании или в результате осложнений чесотки. Характеризуется очагами поражения красного цвета, покрытыми чешуй-ко-корками, трещинами с участками мокнутия. Течение хроническое, рецидивирующее, трудно поддающееся лечению. Дифференциальный диагноз проводят с болезнью Педжета, чесоткой. Экзема себорейная часто ассоциируется с наличием в очагах поражения Pityrosporum ovale. Антигенную роль могут играть также грибы рода Candida и стафилококки. К развитию заболевания предрасполагают себорея и связанные с ней нейроэндокринные расстройства. Себорейная экзема также является одним из маркеров СПИДа. Поражаются волосистая часть головы; лоб, складки кожи за ушными раковинами, верхняя часть груди, межлопаточная область, сгибы конечностей. На волосистой части головы на фоне сухой гиперемированной кожи возникает большое количество серых отрубевидных чешуек, иногда — серозно-гнойные корки, после снятия, которых обнажается мокнущая поверхность. Границы очагов четкие, волосы склеены. В складках кожи отек, гиперемия, мокнутие, глубокие болезненные трещины, по периферии очагов желтые чешуйки или чешуйко-корки. На туловище и конечностях появляются желто-розовые шелушащиеся пятна с четкими границами, в центре очагов иногда мелкоузелковые элементы. Дифференциальный диагноз проводят с псориазом, болезнью Девержи, аллергическим дерматитом, розовым лишаем, себорейной пузырчаткой, бляшечным парапсориазом, дискоидной красной волчанкой. Экзема у детей проявляется клиническими признаками истинной, себорейной и микробной экземы. Признаки экземы у детей (обычно перекормленных и пастозных) возникают в возрасте 3-6 мес. Очаги поражения симметричные, границы их нечеткие. Кожа в очагах поражения гиперемирована, отечна, на этом фоне располагаются микровезикулы и участки мокнутия в виде колодцев, а также желто-бурые корки, чешуйки, реже папулы. Вначале поражаются щеки и лоб, (носогубной треугольник остается интактным), затем процесс распространяется на волосистую часть головы, ушные раковины, шею, разгибательные поверхности конечностей, ягодицы, туловище. Дети страдают от зуда и бессонницы. Клиническая картина себорейной экземы может развиться уже на 2-3-й неделе жизни на фоне пониженного питания. Сыпь локализуется на волосистой части головы, лбу, щеках, ушных раковинах, в заушных и шейных складках. Представлена участками гиперемии, инфильтрации, шелушения с экскориациями, но без папуловезикулезных элементов и мокнутия. Кожа в складках мацерирована, за ушными раковинами трещины. Иногда экзема проявляется признаками микробной и нумулярной или интертригинозной экземы. У детей с нарушением функции пищеварительного тракта отмечается смешанная форма экземы. Для нее характерны гиперемия и шелушение волосистой части головы, лба и заушных складок наряду с эритемой, отеком, микровезикулами, мокнутием и корками в области щек. На туловище и конечностях эритематозно-сквамозная сыпь сочетается с микровезикулами и мокнутием. Течение экземы хроническое, рецидивирующее, нередко с трансформацией в нейродермит. Дифференциальный диагноз при истинной экземе проводят с атопическим дерматитом, при себорейной с псориазом, при микробной экземе-с аллергическим дерматитом, стрептодермией. Экзема профессиональная аллергическое заболевание кожи вследствие контакта с раздражающими ее веществами в условиях производства. Обычно развивается после профессионального аллергического дерматита. Вначале поражаются открытые участки кожи: тыльные поверхности кистей, предплечья, лицо, шея, реже голени и стопы. Очаги поражения гиперемированы, отечны, с наличием везикул, мокнутия и зуда. Границы их четкие. Со временем появляются признаки, характерные для истинной экземы. Течение длительное, но регресс быстро наступает после устранения контакта с производственным аллергеном. Каждое новое обострение протекает тяжелее. Диагноз устанавливается профпатологом на основании анамнеза, клинических проявлений, течения за-болевания, выяснения условий работы и этиологического фактора болезни. Повышенная чувствительность к производственным аллергенам выявляется с помощью кожных проб или in vitro (резко положительной РТМЛ и др.). Дифференциальный диагноз проводят с про-фессиональным дерматитом и токсидермией. Больного профессиональной экземой необхо-димо перевести на работу вне контакта с производственными аллергенами, раздражающими кожу веществами, неблагоприятными физическими факторами; при упорном течении профессиональной экземы больного освидетельствуют для определения инвалидности по профзаболеванию с ежегодным переосвидетельствованием.

Лечение комплексное: ликвидация нервных, нейроэндокринных нарушений, санация очагов хронической инфекции, гипоаллергическая диета. В питании детей используют ферментативно-кислые продукты (кефир, ацидофилин, биолакт и др.) и специально адаптированные пищевые смеси. С целью устранения невроти-ческих расстройств назначают седативные средства, транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты, ганглиоблокаторы (экстракт валерианы, настойка пустырника, седуксен, амитриптилин, аминазин и др.). Проводится гипосенсибилизирующая терапия (внутривенные инъекции растворов тиосульфата натрия, хлорида кальция, внутривенными и внутри-мышечными вливаниями растворов глюконата кальция, магния сульфата). Широко применяют противогистаминные препараты локаторы H1-рецепторов: димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил, диазолин — внутримышечно или внутрь по 1 таблетке 2-3 раза в день в течение 7-10 дней (в связи с развитием привыкания) или кларитин (неседативный, длительно сильнодействующий и не вызывающий привыкания), который назначают по 1 таблетке (10 мг) 1 раз в день в течение 1-2 мес.; блокаторы Н1-рецепторов (циметидин, дуовел); противогистаминные препараты непрямого действия (задитен, перитол). Противо-воспалительное и противогистаминное действие оказывает этимизол, антибрадикининовое — реопирин или пирабутол (вводят внутримышечно по 5 мл через день, на курс 5-10 инъекций). Для торможения образования гистамина и серотонина сочетают прием внутрь мефенамовой кислоты по 0,5 г 3-4 раза в день, эпсилон-аминокапроновой кислоты по 8-10г в сутки с индометацином по 100-150мг в сутки в течение 25-30 дней. При тяжелых, распространенных формах экземы назначают внутрь кортикостероидные гормоны (преднизолона 20-40 мг/сут с последующим снижением и отменой) в сочетании с препаратами калия, кальция, анаболическими гормонами, а также глицерамом (внутрь по 0,05 г 3 раза в день после еды в течение 2 нед). Иногда внутримышечно вводят кортикостероидные препараты продленного действия (кеналог-40, дипроспан) 1 раз в 2-4 нед. Иммунокорригирующие средства (декарис, тактивин, тималин, диуцифон, метилурацил, пентоксил и др.) применяют под контролем иммунограммы. В острой стадии экземы назначают гемодез, мочегонные средства, при хронической экземе с инфильтрацией и лихенификацией пирогенал, продигиозан, аутогемотерапию. Для улучшения микроциркуляции применяют ксантинола никотинат, теоникол, реополиглюкин. В тяжелых случаях показаны гемосорбция, плазмаферез, иногда эффективна энтеросорбция. При микробной экземе назначают витамин В, пиридоксальфосфат, очищенную серу внутрь по 0,5 г в день в течение 2 мес., при дисгидротической экземе беллатаминал (белласпон, беллоид). В период ремиссии с целью стимуляции выработки антител к гистамину проводят курс лечения гистоглобулином. При изменениях пищеварительного тракта назначают ферментные препараты: абомин, фестал, пепсин и др., при дисбактериозе колипротейный, стафилококковый бактериофаг; для восстановления эубиоза в кишечнике — бифидум-бактерин, коли-бактерин, лактобактерин, би-фикол. Физиотерапевтические методы: эндоназальный электрофорез и ультрафонофорез лекарственных препаратов, диадинамические токи, Уф облучение (субэритемные или эритемные дозы), УВЧ-терапия, низкочастотное магнитное поле, оксигенотерапия, Букки излучение, лазерное излучение небольшой интенсивности, аппликации парафина, озокерита, лечебных грязей, иглорефлексотерапия. Наружное лечение: при острой мокнущей экземе применяют примочки с 2% борной кислотой, 0,025% нитратом серебра, 10% димексидом и др., после прекращения мокнутия масляные, водные или водно-спиртовые болтушки, затем пасты или охлаждающие кремы (1- 10% ихтиола; с 5-20% нафталана; с 2-5% серы; с 2-5% дегтя; с 1-2% борной кислоты и др.) или кремы и мази с кортикостероидными гормонами (преднизолоновая, флуцинар, фторокорт, ультролан, целестодерм V, элаком и др.). При выраженной инфильтрации и лихенификации используют мази с керато-пластическими средствами (5-20% нафталана, 5-10% АСД-Ш фракция, 2-5% дегтя или 3-10% ихтиола). При себорейной экземе на кожу волосистой части головы ежедневно наносят антисеборейные шампуни, лосьон «Экурал», раствор дипросалика, 5% серную мазь, 2% салициловую мазь, 1% борную мазь, крем с 2% кетокеназола, мазь тридерм. При микробной экземе назначают кортикостероидные мази, в состав которых входят противовоспалительные средства, дермозолон (гиоксизон), целестодерм V с гентамицином, лоринден С, дипрогент, а также мазь Вилькинсона, паста с 5% АСД, анилиновые красители, жидкость Кастеллани. При выраженном гиперкератозе мази белосалик, лоринден А, лоринден Т, 2-6% салициловый вазелин. При интертригенозной экземе — мази Тридерм, квадридерм, лоринден С, анилиновые красители, в легких случаях присыпки (танино-цинковая, борно-таниновая). При дисгидротической экземе -ванночки с перманганатом калия 1:10000 (38 °С), после чего пузырьки вскрывают стерильной иглой, эрозии тушируют анилиновыми красителями. При экземе наружного слухового прохода применяют фторсодержащие кортикостероидные мази, при гнойном отделяемом туалет с химотрипсином, 3% раствором перекиси водорода, мазь тридерм, лоринден С. При пруригинозной экземе препараты дегтя, серы, нафталана в смеси с фторокортом, флуцинаром, лоринденом Т. При роговой экземе, ассоциированной с климактерическими проявлениями — гель с 0,06% эстрадиолом, горячие ванны, 2-6% салициловый вазелин. При потрескавшейся экземе- кератолитические мази (2% салициловая, серно(2-5%)-салициловая (2%)) сочетают с кортикостероидными. При варикозной экземе язвы очищают компрессами с 0,05% хлоргексидином, 10% димексидом, гранулами дебрисана, протеолитическими ферментами (химотрипсин и др.). Для оживления грануляцией и заживления язв применяются ингибиторы протеаз: контрикал (20 ЕД), гордокс (100-200 ЕД), мазь «Ируксол», 5% линимент дибунола, края язв тушируют 10-20% раствором нитрата серебра. Для профилактики экземы важное значение имеют соблюдение правил личной гигиены, рациональное лечение очагов пиодермии, микоза стоп, аллергического дерматита, микротравм, варикозных язв голеней, а также заболеваний пищеварительного тракта и других интеркуррентных заболеваний. Больным экземой рекомендуется молочно-растительная диета. Запрещается употребление алкоголя, соленых и острых продуктов, консервов, цитрусовых, недопустим контакт с производственными и бытовыми (стиральные порошки и др.) аллергенами, не рекомендуется носить синтетическое и шерстяное белье. В профилактике экземы у детей важное значение имеют дегельминтизация, санация очагов хронической инфекции, рациональный режим питания беременных. Профилактика профессиональной экземы предусматривает улучшение санитарно- технических и санитарно-гигиенических условий труда на производстве, обеспечение рабочих средствами индивидуальной защиты кожи, в том числе и дерматологическими. Больные экземой подлежат диспансерному наблюдению у дерматолога с периодическим клинико-лабораторным обследованием и консультацией смежных специалистов