Страница для заполнения

ФИО пациента или законного представителя (обязательно)

Адрес проживания (обязательно)

Дата рождения (обязательно)

Паспорт (обязательно)

ФИО ребенка

Дата рождения ребенка

Ваш e-mail (обязательно)

С условием договора на оказание платных медицинских услуг ознакомлен.
Я согласен на обработку моих персональных данных

Ваша подпись (внести с помощью мышки в свободном поле ниже)

Отправить и оплатить