ФИО пациента или законного представителя (обязательно)
Адрес проживания (обязательно)
Дата рождения (обязательно)
Паспорт (обязательно)
ФИО ребенка
Дата рождения ребенка
Ваш e-mail (обязательно)
С условием договора на оказание платных медицинских услуг ознакомлен. Я согласен на обработку моих персональных данных
Ваша подпись (внести с помощью мышки в свободном поле ниже)
Для вашего удобства оплатить в приложении банка можно двумя способами:
Будет удобно для тех, кто производит оплату используя компьютер. Достаточно навести камеру на экран монитора и отсканировать QR-код
Будет удобно для тех, кто производит оплату используя мобильный телефон. Нажатие на кнопку переведет Вас в мобильное приложение банка.