Несколько диагнозов практически не встречаются западном мире, но широко выставляются в России. Например, в прежние годы советская педиатрия знала целых три вида диатезов: нервно — артритический диатез, экссудативно-катаральный (аллергический) и лимфатико – гипопластический. Подростков лечили от вегетососудистой дистонии, а у дошкольников любимым диагнозом был – «часто болеющий ребенок». Сейчас понятно, что под этими диагнозами скрывались совсем другие болезни и патологические состояния, которые просто проявлялись примерно одинаково, а истинную причину никто не считал нужным выяснять.
Изначально, термин «часто болеющие дети» использовался для обозначения группы детей с повышенной частотой простудных инфекций. Степень тяжести болезней не уточнялась. Поэтому в эту компанию попадали разные дети: у одних было 6 насморков за зиму, а другие перенесли 3 бронхита, 2 отита и, например, стоматит. Общее число болезней, согласитесь равное: 6 у первого ребенка и 6 у второго, но что-то мне подсказывает, что опасения за состояние здоровья должен вызывать ребенок с более разнообразной и тяжелой патологией, а об этом, к сожалению, часто забывают. Норма детей на участкового педиатра — 800 человек, это без учета переполненных современных городов. Всех сложно запомнить, часто родители на этом не акцентируют внимание, а поликлиника упускает эту информацию.
Как обычно, первоначально идея была хорошая. Выделить группу детей с частыми простудами, которые болеют чаще, чем остальные, чтобы более пристально и активно их наблюдать и в случае развития каких-то специфических симптомов, как-то аллергия, астма, иммунодефицитные состояния, сразу направить их к специалисту. Однако, в реальной жизни – «часто болеющий ребенок» превратился в некий ярлык, который используется чтобы оправдать бездействие. «Все дети болеют» , «наверное, перерастет» , «ничего делать не стоит, ждите». Подобные фразы и сейчас часто слышим от наших пациентов. Это не должно ввергать вас в уныние. Ребенку и его родителям в такой ситуации можно реально помочь. Мы согласны с тем, что часть детей с «ЧБД» не имеют тяжелых заболеваний, и у них просто нарушена адаптация к детскому саду, поздний старт иммунитета, что проявляется нетяжелыми ринитами (насморками) или фарингитами (красное горло). У родителей этих детей частые болезни должны вызывать небольшое беспокойство, хотя и за нетяжелыми насморками могут скрываться более тяжелые болезни, например аллергический ринит.
Этим детям с нетяжелыми инфекциями без аллергии можно тоже реально помочь. А надо их активно лечить? Существуют разные мнения. Я считаю, что несмотря на то, что даже если «часто болеющие дети» болеют чаще сверстников, но нетяжело и только вирусными инфекциями без осложнений, все равно это большая нагрузка на родителей и здоровье ребенка. В подавляющем большинстве случаев, если дети болеют 7–8 раз в год, они только наблюдаются у педиатра. Любые заболевания, в том числе нетяжелые ведут к пропускам сада и школы, дополнительных занятий, родители вынуждено берут больничные листы по уходу. Когда-то это считалось нормальным. В настоящее время мало кто из нас может позволить себе 8–10 раз оставаться на больничном с ребенком по паре недель и просто сидеть, и ждать, когда ребенок «перерастет». А если детей двое или больше? Матери не могут нормально работать. Материнство не должно быть жертвой. Сейчас все изменилось.
Раньше не было хороших систем диагностики и причины частой заболеваемости были неясны. Медицинская наука, в частности аллергология — иммунология, не имела тех возможностей, которые есть у нас сейчас. Мы можем определить иммунодефициты, нарушения в работе противовирусных системы, распознать ситуации, когда ребенку не хватает витаминов и его организм не может строить иммунную защиту без необходимых элементов.
Самое основное, часто под маской «ЧБД» скрываются аллергические болезни. Аллергический насморк имитирует вирусный, и родители не понимают, почему вечно заложен нос у малыша, а заболевание не проходит и прогрессирует в астму, а стоит просто осмотреть полость носа и заподозрить аллергию.
Другая когорта детей – это дети, у которых уже есть частые бронхиты. Считается, что 3–4 перенесенных бронхита говорят о повышенном риске бронхиальной астмы. Это общепризнанный факт, но даже более редкие обструкции могут быть настораживающими. С одной стороны, обычный бронхит это почти нормально. Вирус поражает эпителий дыхательной системы, клетки погибают, попадают в слизь, где уже их ждут клетки «мусорщики». Образуется слизистое отделяемое сначала прозрачное, потом мутное, затем желтое. Никакого отношения к осложнениям это не имеет. Нормальное течение процесса, антибиотики не нужны, достаточно динамического наблюдения. В носу это отделяемое называется сопли, в легких – мокрота. Острый бронхит проявляется влажным обильным кашлем с отделяемым. Дети его обычно глотают, взрослые могут сплевывать. Это простой бронхит, неприятно, но неопасно.
Другое дело — обструктивный процесс. При обструктивном бронхите родители, дети и врачи слышат свист, по англ. – визинг, «wheezing». Он образуется, когда бронх сжимается мышцами или закупоривается мокротой и воздух проходит сквозь узкое отверстие, после чего, как в флейте, образуется музыкальный звук. Его можно выслушать фонендоскопом или даже дистанционно обычным ухом. Обструкция опасна, т.к. если закупорка бронхов сильная, обильная и распространенная, организм не сможет получить достаточно кислорода, падает сатурация, страдает мозг, сердце и другие органы, что требует уже активной терапии. Однократный эпизод обструкции может быть связан с некоторыми вирусами. Например респираторно – синтициальный вирус (РСВ) может вызывать тяжелые обструктивные бронхиты и бронхиолиты, потенциально смертельные у недоношенных. У старших детей на фоне РСВ развивается просто сильная обструкция. А вот если бронхитов несколько, то это заставляет задуматься. Много раз одним РСВ не переболеешь. Значит есть какая – то другая причина, предрасположенность к обструкциям и обычно это аллергия. Клетки врожденного иммунитета могут быть предрасположены к аллергическим реакциям генетически или после перенесенного заболевания, и тогда ребенок будет реагировать астма-подобными симптомами на разные раздражители, не обязательно на аллергены.
Самое интересное — зимние обструкции связаны с летними аллергиями. Некоторые считают, что если аллергия на пыль — жалобы круглый год, а если на пыльцу, то только летом. Это в общем логичное утверждение в реальной жизни приводит к ошибкам. Я посвятил изучению астмы более 10 лет. В своей диссертации и научных статьях я привожу данные о том, что что у детей с аллергией на пыльцу 30% обострений случаются зимой и они попадают в больницу с обструкциями из-за того, что получают неправильное лечение [Masalskiy SS, Smolkin YuS, Kalmykova AS,Uhanova OP. The heterogeneity of the causal allergens of asthma in children. ALLERGY. 2020 Vol. 75. 379]. А лечение невозможно назначить, если нет диагноза и врач не знает об аллергии у пациента. Более того, часто у человека может даже в сезон не быть проявлений аллергии, но вирусы зимой действуют на иммунные клетки, вызывая и усиливая воспаление, что приводит к приводя к приступам. Может это не известно широкому кругу врачей, но мы делаем все возможное, чтобы эта информация стала доступна, и дети получали своевременное лечение. [Масальский CC и др. «Использование сывороточного периостина в качестве маркера обострений астмы у детей» Аллергология и иммунология в педиатрии, no. 4 (55), 2018, pp. 37-48. doi:10.24411/2500-1175-2018-00021].
Для диагностики можно использовать новые анализы или применять общепризнанные маркеры. Даже обычными методами можно достигнуть впечатляющих результатов. Очень известное исследование было проведено в Америке и результаты его используются до настоящего времени. Город Туссон (Tuscon)прославился тем, что более 1000 детей наблюдали в течение 15 лет, чтобы понять закономерности развития детской астмы и аллергии . [Taussig LM, Wright AL, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ, Martinez FD. Tucson children’s respiratory study: 1980 to present. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2003;111(4):661-675. doi:10.1067/mai.2003.162]
Результаты когортного исследования были опубликованы в 2000-х и с того времени цитируются более 1300 раз. Исследование продолжалось в течение 15 лет с 1980-84 по 1999 гг., что позволило сформулировать критерии риска развития астмы у детей раннего возраста (Asthma Predictive Index). По результатам были предложены простые критерии, доступные для определения на приеме у врача, после которых могут быть выделены 3 группы пациентов с обструктивными бронхитами по риску развития БА: группа с отрицательным индексом — с 95% вероятностью не будет иметь астмы после школы, группа с низким индексом риск астмы был выше в 2,6 – 5,5 раз по сравнению со сверстниками; и в группе с высоким индексом — в астма встречается чаще в 4,3- 9,8 раз. Сейчас это абсолютно доступно любому человеку и мы это выполняем на приеме у себя в клинике. Инновации должны служить людям, а не только публиковаться в журналах.
Почему выявлять аллергию у часто болеющих детей важно? Вовремя назначенное лечение позволяет эффективно лечить пациента. Назначая препараты, которые контролируют аллергическое воспаление, мы помогаем иммунной системе бороться с вирусами. К сожалению, иммунитет так устроен, что, если он уже нацелился на аллергию, с вирусами он будет бороться менее эффективно. Используя противоспалительные препараты, способные подавлять активность аллергических клеток, мы помогаем работать эффективнее их родственникам — клеткам противовирусного иммунитета.
Доказано, что как только мы уменьшим количество иммунных клеток на поверхности носа и легких, сразу снизится число заболеваний. Эффект продемонстрирован для аллергического насморка, обструкций и астмы и даже при лечении аллергенами – специфической иммунотерапии.
Удивительно, но, если мы проводим терапию аллергеном березы, дети начинают меньше болеть. Это собственные наблюдения, которые перекликаются с мнениями коллег [Occasi F, De Castro G, Zicari AM, Indinnimeo L, Tancredi G, Duse M. Sublingual immunotherapy in children and its potential beneficial collateral effect on respiratory tract infections. Curr Med Res Opin. 2015;31(5):939-941. doi:10.1185/03007995.2015.1027182]. Таким детям требуется меньше антибиотиков, они быстрее выздоравливают. Даже лечение не слишком тяжелого аллергического ринита приносит положительные результаты там, где их не ждали.
Лечение аллергических болезней обычными фармакологическими препаратами крайне позитивно действует на нашу иммунную систему, иммунная защита становится более крепкой. Как не странно, местные гормоны, применяемые при аллергическом рините, обструкциях, астме не только не подавляют локальный иммунитет носа и бронхов, но и дополнительно активируют его. Будесонид (известный как пульмикорт, тафен) обладает противовирусным действием в отношении риновируса – основной причины обструкций и астмы [Kim SR, Song JH, Ahn JH, et al. Antiviral and anti-inflammatory activity of budesonide against human rhinovirus infection mediated via autophagy activation. Antiviral Research. 2018;151(January):87-96. doi:10.1016/j.antiviral.2018.01.012]. Люди, кто получает противоастматическую терапию, меньше болеют коронавирусом. И это результат достижений медицины и назначений грамотного врачf.
Не стоит терпеть и оставаться наедине с болезнью, в подавляющем большинстве случаев человеку можно помочь. Не лишайте детей здорового детства, а себя возможности счастливо провести время со своей семьей. Долгих больничных, бессонных ночей с кашляющим ребенком можно избежать. Не бойтесь, обследование быстрое, это не больно и не так накладно для семьи, по сравнению с пропуском работы, расходами на лекарства и на экстренную помощь. Лечитесь у специалистов и берегите себя.
Записаться на приём к специалисту >>>
Врач аллерголог — иммунолог, педиатр, к.м.н. Масальский Сергей Сергеевич
