Добровольное информированное согласие на оказание платных медицинских информационно-консультационных услуг дистанционным способом (телемедицинские услуги)
Я желаю получить платные медицинские информационно-консультационные услуги дистанционным способом (телемедицинские услуги) в ООО «НККЦ АЛЛЕРГОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ» при этом мне разъяснено и мною осознано следующее:
Я проинформирован(а) о возможности и условиях предоставления бесплатных медицинских услуг в ООО «НККЦ АЛЛЕРГОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ», в рамках программ получения бесплатной медицинской помощи (в том числе при наличии направления ООО «НККЦ АЛЛЕРГОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ»), изъявляю добровольное желание на оказание платных медицинских услуг и готов их оплатить
Я проинформирован(а), что по поводу имеющегося заболевания могу получить медицинскую помощь в других лечебных учреждениях, и подтверждаю свое настоятельное желание на получение медицинской услуги на платной основе в ООО «НККЦ АЛЛЕРГОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ».
Мною добровольно, без какого-либо принуждения, выбраны виды платных медицинских услуг, которые будут оказаны в ООО «НККЦ АЛЛЕРГОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ» и согласен(а) оплатить на основании Договора-оферты.
Я ознакомлен(а) с действующим прейскурантом и согласен(а) оплатить стоимость указанной
медицинской услуги в соответствии с ним.
Я проинформирован(а) о том, что в соответствии со ст. 36.2 ФЗ № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: консультации пациента или его законного представителя медицинским работником с применением телемедицинских технологий осуществляются в целях:
1) профилактики, сбора, анализа жалоб пациента и данных анамнеза, оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий, медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента; 2) принятия решения о необходимости проведения очного приема (осмотра, консультации).
При проведении консультаций с применением телемедицинских технологий лечащим врачом может осуществляться коррекция ранее назначенного лечения при условии установления им диагноза и назначения лечения на очном приеме (осмотре, консультации).
Сотрудником ООО «НККЦ АЛЛЕРГОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ» в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.
Я проинформирован и осознаю, что проводимое лечение не гарантирует 100% результат, и что при проведении медицинского вмешательства и после него, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде возможны различные осложнения.
Я осознаю, что используемая технология медицинской помощи не может полностью исключить вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных биологическими особенностями организма, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, ООО «НККЦ АЛЛЕРГОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ» не несет ответственности за их возникновение.
Я осознаю и понимаю, что для получения лучших результатов лечения необходимо исполнять все назначения, рекомендации и советы врачей, что несоблюдение указаний (рекомендаций) учреждения здравоохранения (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного плана и режима лечения, рекомендаций могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
Я даю согласие на оказание медицинских услуг на основании ОФЕРТЫ о заключении договора оказания платных медицинских информационно-консультационных услуг дистанционным способом (телемедицинские услуги)
При подписании этого документа, последний мною прочитан, и я полностью его понял(а), осознаю возможные риски, которые могут быть результатом этого вида медицинского вмешательства.
СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА
Я подтверждаю своей подписью, что прочитал(а) вышеизложенную информацию, она мне понятна, и даю информированное добровольное согласие на проведение медицинского вмешательства с применением телемедицинских технологий в отношении моего заболевания.
Подписывается в электронной форме, усиленной/простой электронной подписью или нажатием кнопки «Я согласен» в Личном кабинете пациента.
